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| 集合場所・時間 | 11:00 山頂駅 | 行動予定
（自由記述） | 11:00 山頂駅 - 12:00 北横岳ヒュッテ - 12:10 北横岳 - 12:20 北横岳ヒュッテ - 14:20 雨池峠 - 14:40 山頂駅 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | 長袖シャツ, 長袖インナー, ハードシェル, タイツ, ズボン, 靴下, グローブ, 予備手袋, 防寒着, 雨具, ネックウォーマー, 毛帽子, 靴, ザック, アイゼン, 行動食, 飲料, 水筒（保温性）, 地図（地形図）, 笛, ヘッドランプ, 予備電池, GPS, 携帯, 時計, サングラス, ストック, カメラ |
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