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| 山行目的 | 雪山登山 | | 集合場所・時間 | グランデコスキー場 | | 行動予定 | ゴンドラ山頂駅 09:30 - 11:45 西大巓 11:55 - 12:39 西吾妻避難小屋 - 12:51 西吾妻山 - 12:59 西吾妻避難小屋 13:09 - 13:53 西大巓 - 15:09 ゴンドラ山頂駅
| | 緊急時の対応・ルート | 悪天候時（風速20m以上）は、下山 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
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| 個人装備品 | 長袖シャツ, 長袖インナー, ハードシェル, タイツ, ズボン, 靴下, グローブ, アウター手袋, 予備手袋, 防寒着, ゲイター, 毛帽子, 靴, ザック, アイゼン, 昼ご飯, 行動食, 水筒（保温性）, 笛, ヘッドランプ, 予備電池, 保険証, 携帯, 時計, サングラス, ストック, スノーシュー | | 共同装備品 | ファーストエイドキット, 日焼け止め |
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