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| 山行目的 | 山スキー | | 集合場所・時間 | 妙高新井5時発、妙高休暇村駐車場出発 | | 行動予定 | スタート地点 05:30 - 11:50 ゴール地点
| 行動予定
（自由記述） | 11時滑り始めで、行けるところまで。 | | 注意箇所・注意点 | 樹林帯は藪が濃い | | 食事 | 行動食基本 | | 計画書の提出先・場所 | 山岳会に提出 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | 長袖シャツ, 長袖インナー, ハードシェル, タイツ, ズボン, 靴下, グローブ, アウター手袋, 予備手袋, 防寒着, 雨具, ネックウォーマー, バラクラバ, 日よけ帽子, 毛帽子, 着替え, ブーツ, ザック, ビーコン, スコップ, ゾンデ, 地図（地形図）, 笛, 計画書, ヘッドランプ, 予備電池, ファーストエイドキット, 針金, ガムテープ, 常備薬, 日焼け止め, 保険証, 携帯, 時計, サングラス, タオル, ツェルト, ストック, ナイフ, カメラ, スキー板, シール, ヘルメット, ブラシ, 魔法瓶, ガスバーナー, ガス缶 |
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