| 山行目的 | 冬山ハイキングな | | 集合場所・時間 | 我が家から出発な | 行動予定
（自由記述） | 坊村-口の深谷出合-シャクシコバの頭-中峠-コヤマノ分岐-武奈ヶ岳-ワサビ峠-坊村 | | 緊急時の対応・ルート | 深谷ルートが無理そうなら御殿山ピストンで
| | 注意箇所・注意点 | 無理しない
アイゼン必須 | | 食事 | 鍋とか | | 計画書の提出先・場所 | 明王院のポスト |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 |
数 |
備考 |
個人装備品 |
数 |
備考 |
個人装備品 |
数 |
備考 |
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ヘッデン |
１ |
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手袋 |
１ |
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オーバーグローブ |
１ |
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サングラス |
１ |
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ティッシュ |
１ |
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ハイドレーション |
１ |
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着替え(シャツ･靴下･タイツ) |
１ |
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ダウン |
１ |
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合羽 |
１ |
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タオル |
１ |
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カメラ |
１ |
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アイゼン |
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| 共同装備品 |
数 |
備考 |
共同装備品 |
数 |
備考 |
共同装備品 |
数 |
備考 | |
ツェルト |
１ |
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GPS |
１ |
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予備電池他ファーストエイド含む |
１ |
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地図 |
１ |
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充電器 |
１ |
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コッヘル |
１ |
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ストーブ |
１ |
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ガス |
１ |
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料理関係他 |
１ |
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