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| 山行目的 | 富士山 ピークハント | | 集合場所・時間 | 02:00 富士宮口五合目 | 行動予定
（自由記述） | 02:00 富士宮口五合目 - 02:30 六合目 02:40 - 03:10 小平地（小屋跡） - 03:52 新七合目 04:02 - 05:02 元祖七合目 - 06:02 八合目 06:12 - 07:06 九合目 - 07:48 九合五勺 - 08:42 駒ヶ岳 08:52 - 09:16 3765m地点 09:26 - 09:44 駒ヶ岳 - 10:20 九合五勺 - 10:50 九合目 - 11:26 八合目 11:36 - 12:18 元祖七合目 - 13:00 新七合目 13:10 - 13:40 小平地（小屋跡） - 13:58 六合目 14:08 - 14:26 富士宮口五合目 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | 長袖インナー, ハードシェル, タイツ, ズボン, 靴下, グローブ, アウター手袋, 予備手袋, 防寒着, 雨具, ゲイター, ネックウォーマー, 毛帽子, 着替え, 予備靴ひも, ザック, ザックカバー, アイゼン, 昼ご飯, 行動食, 非常食, 飲料, 水筒（保温性）, ガスカートリッジ, コンロ, コッヘル, 食器, コンパス, 笛, 計画書, ヘッドランプ, 予備電池, ロールペーパー, 保険証, 携帯, タオル |
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