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| 山行目的 | 雪山登山 | | 集合場所・時間 | 自宅 | | 行動予定 | 川場スキー場最上部 08:30 - 09:09 剣ヶ峰山 - 10:25 沖武尊 - 11:26 剣ヶ峰山 - 11:48 川場スキー場最上部
| | 緊急時の対応・ルート | 引き返す | | 注意箇所・注意点 | 雪山 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
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| 個人装備品 | 長袖シャツ, 長袖インナー, ハードシェル, タイツ, ズボン, 靴下, グローブ, アウター手袋, 予備手袋, 防寒着, ゲイター, バラクラバ, 毛帽子, 着替え, 靴, ザック, アイゼン, ピッケル, 昼ご飯, 行動食, 非常食, 飲料, 水筒（保温性）, 調理器具, ライター, 地図（地形図）, コンパス, 笛, ヘッドランプ, 予備電池, GPS, ファーストエイドキット, 常備薬, 日焼け止め, 保険証, 携帯, 時計, サングラス, タオル, ツェルト, カメラ |
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