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| 山行目的 | 雪山登山 | | 集合場所・時間 | 06:00 駐車場 | 行動予定
（自由記述） | 06:00 駐車場 - 06:15 天ノ河原 - 09:15 前三ッ頭 - 10:05 三ッ頭 - 11:05 権現小屋 - 11:45 三ッ頭 - 12:20 前三ッ頭 - 14:30 天ノ河原 - 14:40 駐車場 | | 緊急時の対応・ルート | 稜線の風によりピストンで撤退 | | 注意箇所・注意点 | 稜線強風 滑落注意 | | 計画書の提出先・場所 | コンパス |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | 長袖シャツ, 長袖インナー, ハードシェル, タイツ, ズボン, 靴下, グローブ, アウター手袋, 予備手袋, 防寒着, ゲイター, ネックウォーマー, バラクラバ, 毛帽子, 着替え, 靴, 予備靴ひも, ザック, アイゼン, ピッケル, 行動食, 非常食, 飲料, 水筒（保温性）, ガスカートリッジ, コンロ, ライター, 地図（地形図）, コンパス, 笛, 計画書, ヘッドランプ, 予備電池, GPS, 筆記用具, ファーストエイドキット, 常備薬, 日焼け止め, ロールペーパー, 保険証, 携帯, 時計, サングラス, タオル, ツェルト, ナイフ, カメラ |
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