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| 山行目的 | 山スキー | | 行動予定 | スタート地点 05:00 - 10:00 三ヶ辻山 - 14:00 ゴール地点
| 行動予定
（自由記述） | 状態良ければ岩長谷滑降 | | 緊急時の対応・ルート | 同ルート 尾根滑降 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | 長袖シャツ, 長袖インナー, ハードシェル, タイツ, ズボン, 靴下, グローブ, アウター手袋, 予備手袋, 防寒着, 雨具, バラクラバ, 帽子, ブーツ, ザック, ビーコン, スコップ, ゾンデ, 地図（地形図）, コンパス, 笛, ヘッドランプ, 予備電池, GPS, ファーストエイドキット, 針金, 日焼け止め, 保険証, 携帯, 時計, サングラス, タオル, ツェルト, ストック, ナイフ, カメラ, ビンディング, スキー板, シール, クトー, アイゼン |
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