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| 行動予定 | 取立山駐車場 08:00 - 08:26 東山いこいの森 - 09:26 取立山登山口 駐車場 - 09:41 登山口 - 11:01 取立山 - 11:20 避難小屋 - 11:40 こつぶり山 - 14:40 取立山駐車場
| 行動予定
（自由記述） | 取立山駐車場8:00−取立山11:00ーこつぶり山11:40−護摩堂山12:40−取立山駐車場14:40 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | 長袖シャツ, 長袖インナー, ズボン, 靴下, アウター手袋, 予備手袋, 防寒着, 雨具, ゲイター, ネックウォーマー, 毛帽子, 靴, ザック, 輪カンジキ, アイゼン, 昼ご飯, 行動食, 水筒（保温性）, レジャーシート, ヘッドランプ, 携帯, 時計, サングラス, タオル, ストック, カメラ |
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