| 山行目的 | 日光白根山登山 | | 集合場所・時間 | 丸沼高原スキー場ロープウェイ乗り場
| 行動予定
（自由記述） | ロープウェイ頂上8：50−−9：35七色平南9：40−−11：30白根山12：00
ーー12：45阿弥陀ケ池12：50−−13：20七色平分岐13：25−−14：00
六地蔵14：05−−14：25山頂駅14：30−−14：45山麓駅 | | 緊急時の対応・ルート | 七色平手前と七色平分岐近くに避難小屋あり | | 食事 | 各自用意 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | Tシャツ, ズボン, 靴下, グローブ, 防寒着, 雨具, 日よけ帽子, 靴, ザック, 昼ご飯, 行動食, 非常食, 飲料, レジャーシート, 地図（地形図）, コンパス, 計画書, ヘッドランプ, 予備電池, GPS, 筆記用具, ガイド地図（ブック）, ファーストエイドキット, 常備薬, 保険証, 携帯, 時計, サングラス, タオル, ストック, カメラ |
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