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| 集合場所・時間 | 平湯野営場 | 行動予定
（自由記述） | 平湯野営場 06:31 - 10:41 大崩山 11:13 - 12:18 平湯野営場 12:19 - 12:20 ゴール地点
| | その他 | ひらゆの森 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | ザック（オスプレイキャンバー32）, スキー板（DPS Wailer 112RP 168cm）, ビンディング（ボレースイッチバック）, クトー（ブンリン3DアセントGo）, テレマークブーツ（スカルパT2ECO）, セルフアレストピック（BDウィペット×2）, ヘルメット（ベアール アトランティス）, ビーコン（マムートエレメントバリーボックス）, プローブ（オルトボックス320cm）, スコップ（BDディプロイ）, スノーソー（G3ボーンソー）, ヘッドランプ（ペツルアクティック）, クランポン（ペツルイルビスハイブリッド）, サングラス（オークリーハーフジャケット2.0）, ゴーグル（スワンズRUSH-XED）, ヘルメットビーニー（BD）, ヘルメットビーニー（テルヌア）, ヘッドバンド（マムート）, バラクラバ（ホグロフス）, テムレス, インナーグローブ, 予備グローブ（BDガイドロブスター）, スキーシール(G3アルピニストスピード), シールワックス, スキーワックス, GPS（ガーミンGPSMAP66i）, スマホ, 予備電池, ドライバー（+, -）, スパナ8mm, コンパス, 笛, ナイフ（ビクトリノックススイスチャンプ）, 飲料, 行動食, 防寒着（ユニクロウルトラライトダウンジャケット）, ファーストエイドキット, ココヘリ, ツェルト（アライスーパーライトツェルト1） |
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