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| 山行目的 | 縦走 | | 集合場所・時間 | 那岐山菩提寺 | 行動予定
（自由記述） | 03:00菩提寺➡04:00慈母山➡05:00那岐山➡06:30滝山➡08:00広戸仙➡09:30声ケ垰➡10:30山形仙➡12:00堀坂➡13:00医王山➡14:30烏ケ仙➡15:30大篠奥谷➡16:00上横野➡18:00黒沢山萬福寺➡19:30昭和池 | | 緊急時の対応・ルート | 声ケ垰
堀坂
大篠奥谷
横野 | | 注意箇所・注意点 | 特に無し | | 食事 | 行動食 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | 長袖シャツ, Tシャツ, ソフトシェル, タイツ, ズボン, 靴下, グローブ, 雨具, ゲイター, 日よけ帽子, 着替え, 靴, ザック, ザックカバー, 行動食, 飲料, ハイドレーション, ライター, 地図（地形図）, コンパス, 笛, 計画書, ヘッドランプ, 予備電池, ファーストエイドキット, 針金, 常備薬, 保険証, 携帯, 時計, サングラス, タオル, ツェルト, ストック, ナイフ, カメラ, ポール | | 共同装備品 | ツェルト |
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