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| 行動予定 | 梨ノ木平 09:00 - 10:53 大久保のコル - 11:03 扇山 12:03 - 12:09 大久保のコル - 13:11 梨ノ木平
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氏名 /
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生年月日 /
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
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| 個人装備品 | 長袖シャツ, Tシャツ, ズボン, 靴下, グローブ, 防寒着, 雨具, 日よけ帽子, 靴, ザック, 昼ご飯, 行動食, 飲料, レジャーシート, 地図（地形図）, 計画書, ヘッドランプ, 予備電池, GPS, 筆記用具, ガイド地図（ブック）, ファーストエイドキット, 携帯, 時計, サングラス, タオル, カメラ | | 共同装備品 | クッカー, バーナー |
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