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| 山行目的 | 登山 | | 集合場所・時間 | 07:00 駐車場 | 行動予定
（自由記述） | 07:00 駐車場 - 07:50 元リフト終点 08:00 - 09:30 シャクナゲ平 09:40 - 10:40 荒島岳 11:00 - 11:40 シャクナゲ平 11:50 - 13:00 元リフト終点 13:10 - 13:40 駐車場 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | グローブ, 雨具, ゲイター, 日よけ帽子, 行動食, ハイドレーション, ライター, 地図（地形図）, コンパス, 笛, ラジオ, 計画書, ヘッドランプ, GPS, ファーストエイドキット, 日焼け止め, ロールペーパー, 保険証, スマホ, 時計, サングラス, ツェルト, ストック, カメラ |
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