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| 山行目的 | 雪山登山 | 行動予定
（自由記述） | グランデコ・パノラマゴンドラ山頂駅08:43 → 10:15西大巓 → 10:54西吾妻山11:45 → 11:55西吾妻小屋12:00 → 12:35西大巓13:07 → 13:55グランデコ・パノラマゴンドラ山頂駅 → 13:55ゴール地点 (下山) | | 緊急時の対応・ルート | 引き返す | | その他 | ココヘリID:003A80-021 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | 長袖シャツ, 長袖インナー, ハードシェル, タイツ, ズボン, 靴下, グローブ, アウター手袋, 予備手袋, 防寒着, 雨具, ゲイター, ネックウォーマー, 毛帽子, 靴, ザック, アイゼン, スノーシュー, 昼ご飯, 行動食, 非常食, 飲料, 水筒（保温性）, レジャーシート, 地図（地形図）, コンパス, 笛, 計画書, ヘッドランプ, GPS, ファーストエイドキット, 常備薬, 日焼け止め, 携帯, サングラス, タオル, ストック | | 共同装備品 | ツェルト |
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