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| 集合場所・時間 | 9:20本町
| 行動予定
（自由記述） | 12月23日
熊渡-（カナビキ尾根）-川合道-高崎横手-狼平-弥山（泊）
12月24日
弥山-八経ヶ岳-明星ヶ岳-高崎横手-カナビキ尾根-熊渡 | | 緊急時の対応・ルート | 積雪状態で狼平泊、明星ヶ岳を取り止め八経ヶ岳ピストン | | 注意箇所・注意点 | 目出帽またはネックウオーマー&ニット帽 | | 食事 | 豚肉&コッフェルは持って行きます。
ガス&バーナー、及び野菜・うどん（2玉）・ご飯（二人分）はお願いします。 | | 計画書の提出先・場所 | 熊渡で提出
個人情報の記入お願いします |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 |
数 |
備考 |
個人装備品 |
数 |
備考 |
個人装備品 |
数 |
備考 |
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シュラフ |
1 |
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マット |
1 |
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ガス缶 |
1 |
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バーナー |
1 |
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コッフェルセット |
1 |
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アイゼン |
1 |
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ピッケル |
1 |
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ワカン |
１ |
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| 共同装備品 |
数 |
備考 |
共同装備品 |
数 |
備考 |
共同装備品 |
数 |
備考 | |
ツエルト |
１ |
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