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| 山行目的 | ハイキング | | 集合場所・時間 | マイカーにて、いきものふれあいの里 | 行動予定
（自由記述） | ９時３０分いきものふれあいの里 １２時蛇谷ヶ峰１２時３０分 ２時いきものふれあいの里 | | 緊急時の対応・ルート | 悪天候時引き返しあり |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | ヘッドランプ, 予備電池, 1/25,000地形図, ガイド地図, コンパス, 笛, 筆記具, 保険証, 飲料, ティッシュ, 三角巾, バンドエイド, タオル, 携帯電話, 計画書, 雨具, 防寒着, ストック, 水筒, 時計, 非常食, アイゼン, スノーシュー, ｇｐｓ |
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