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| 山行目的 | 冬山登山 | | 行動予定 | 1日目
西栗橋 08:00 - 09:04 イシゴネ沢 - 10:20 津奈木橋 - 12:41 原見岩 - 13:11 オヤマ沢田代 - 13:39 小至仏山 - 14:10 至仏山 - 15:53 山ノ鼻 - 15:54 山ノ鼻 （1泊）
2日目
山ノ鼻 08:00 - 11:42 イシゴネ沢 - 12:39 西栗橋
| | 緊急時の対応・ルート | 鳩待峠ルート |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | 長袖シャツ, 長袖インナー, ハードシェル, タイツ, 靴下, グローブ, アウター手袋, 予備手袋, 防寒着, ネックウォーマー, 毛帽子, 着替え, ブーツ, ザック, スコップ, 地図（地形図）, コンパス, 計画書, ヘッドランプ, 予備電池, 筆記用具, ファーストエイドキット, 針金, ガムテープ, 日焼け止め, 保険証, スマホ, サングラス, タオル, ツェルト, ストック, ビンディング, スキー板, シール |
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