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| 山行目的 | 中山峠最高峰（東中山からの景色） | | 集合場所・時間 | 中山峠駐車場 | | 行動予定 | スタート地点 08:00 - 09:30 蓬莱山 - 15:20 蓬莱山 - 16:10 ゴール地点
| 行動予定
（自由記述） | 中山峠駐車場8：00⇒9：45望羊台9：45⇒9：10電波塔コル9：10⇒9：40蓬莱山9：40⇒11：10幌滝山11：10⇒11：30 H917コル11：30⇒
12：30東中山12：40⇒13：25 H917コル13：25⇒13：45幌滝山13：45⇒15：20蓬莱山15：30⇒15：50電波塔コル15：50⇒16：10峠駐車場 | | 緊急時の対応・ルート | 天候次第で幌滝山で折り返す。 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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