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| 山行目的 | テント泊 | | 集合場所・時間 | 10:00 柏原新道入口 | 行動予定
（自由記述） | 10:00 柏原新道入口 - 11:20 ケルン - 13:50 種池山荘（1泊）
07:00 種池山荘 - 09:30 新越乗越 - 10:30 鳴沢岳 - 11:30 赤沢岳 - 13:15 スバリ岳 - 14:15 針ノ木岳 - 14:55 針ノ木峠（1泊）
06:00 針ノ木峠 - 07:10 蓮華岳 - 08:00 針ノ木峠 08:30 - 10:30 大沢小屋 - 11:30 扇沢 | | 緊急時の対応・ルート | 往路を引き戻す | | 注意箇所・注意点 | 雪渓の下りやトラバース | | 食事 | 1日目ポトフ、２日目カレー |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | アイゼン（６本爪）, ピッケル | | 共同装備品 | １５ｍロープ, 120?スリング２, 安全環付カラビナ２, ビレイ器１ |
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