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| 行動予定 | 女神茶屋 06:00 - 07:29 2,113m三角点 07:49 - 09:23 蓼科山山頂ヒュッテ 09:43 - 10:37 2,113m三角点 10:57 - 11:48 女神茶屋
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氏名 /
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住所
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緊急連絡先
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山岳保険 /
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| 個人装備品 | 長袖シャツ, 長袖インナー, ハードシェル, タイツ, ズボン, 靴下, グローブ, 予備手袋, 防寒着, 雨具, ネックウォーマー, 毛帽子, 輪カンジキ, アイゼン, ピッケル, ストック, 昼ご飯, 行動食, 非常食, 飲料, 地図（地形図）, コンパス, 計画書, ヘッドランプ, 予備電池, GPS, ファーストエイドキット, 常備薬, 保険証, 携帯, 充電バッテリー, 時計, サングラス, タオル, ツェルト, ココヘリ |
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