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| 集合場所・時間 | 07:00 駐車場 | 行動予定
（自由記述） | 07:00 駐車場 - 07:40 ベンチ - 08:15 1722m地点 - 08:30 開運山 08:50 - 09:00 1722m地点 - 09:25 ベンチ - 09:55 駐車場 | | 緊急時の対応・ルート | 出発点の駐車場へ戻る。 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | 昼ご飯, 行動食, 飲料, 地図（地形図）, 笛, GPS, 日焼け止め, 携帯, 時計, サングラス, タオル, ストック, カメラ |
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