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| 山行目的 | 白山 | | 集合場所・時間 | 450一ノ瀬集合 | 行動予定
（自由記述） | 07:00 別当出合 - 07:50 中飯場 - 09:20 甚之助避難小屋 - 09:40 南竜道分岐 - 09:50 2101m地点 - 10:00 南竜休憩所 - 11:40 室堂センター - 12:20 百姓池 - 12:25 2579m地点 - 12:45 2579m地点 - 13:05 2579m地点 - 13:47 御前峰 - 15:26 南竜休憩所（1泊）
03:00 南竜休憩所 - 05:20 御舎利山 - 05:30 別山 - 05:40 御舎利山 - 07:40 南竜休憩所（1泊）
08:00 南竜休憩所 - 08:20 2101m地点 - 08:30 南竜道分岐 - 09:20 黒ボコ岩 - 10:10 殿ヶ池避難小屋 - 11:00 別当坂分岐 - 12:00 別当出合 | | 緊急時の対応・ルート | 引き返し | | 計画書の提出先・場所 | 登山のコンパスにて県警に電子提出 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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