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| 山行目的 | ダイラボウへのルートと所要時間の確認 | | 行動予定 | 道の駅宇津ノ谷峠 09:00 - 09:35 宇津ノ谷峠 - 11:38 朝比奈（ロンショウ） 12:08 - 12:23 谷川峠 - 13:17 野田沢峠 13:27 - 14:33 西又峠 - 15:57 ダイラボウ 16:27 - 16:46 ダイラボウ登山口 - 17:43 富厚里橋 - 17:49 中藁科保育園バス停
| 行動予定
（自由記述） | 最終バスは20:18 | | 緊急時の対応・ルート | 13:30までに野沢峠に到着できない場合ピストンで下山 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | 長袖シャツ, Tシャツ, ソフトシェル, ズボン, 靴下, グローブ, 雨具, 日よけ帽子, 靴, ザック, ウェストポーチ, 昼ご飯, 行動食, 飲料, レジャーシート, 計画書, ヘッドランプ, 予備電池, ココヘリ発信機, ファーストエイドキット, 常備薬, 日焼け止め, 保険証, スマホ, 時計, タオル, ツェルト |
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