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| 山行目的 | バックカントリー | | 集合場所・時間 | あだたら高原スキー場 8:00集合 | 行動予定
（自由記述） | 12月13日
8:30あだたら高原スキー場−（ゴンドラ）−9:00薬師岳−11:30安達太良山山頂−
12:00〜13:30安達太良山東斜面滑走−15:00くろがね小屋
12月14日
8:00くろがね小屋−10:00安達太良山頂−11:30薬師岳−12:00あだたら高原スキー場 | | 緊急時の対応・ルート | 勢至平経由ルートを使用する場合あり
登り 9:00あだたら高原スキー場−11:30くろがね小屋
下り 9:00くろがね小屋−11:00あだたら高原スキー場
アイゼンが必要な場合撤退する。 | | 食事 | 1日目 昼食：持参 夕食：くろがね小屋
2日目 朝食：くろがね小屋 昼食：持参
その他 非常食：1食分 | | 計画書の提出先・場所 | 福島県警 | | その他 | くろがね小屋 1泊￥6,450（朝、夕食事付）
ゴンドラ代 ￥900（片道） |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 |
数 |
備考 |
個人装備品 |
数 |
備考 |
個人装備品 |
数 |
備考 |
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食料 |
２食 |
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水 |
１L |
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非常食 |
１食 |
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ガスストーブ |
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ガスカートリッジ |
中１個 |
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コンパス |
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地形図（2万5千分の１） |
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安達太良山 |
地図（山と高原地図） |
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磐梯・吾妻・安達太良山 |
GPS |
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ゾンデ |
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スノーシャベル |
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ビーコン |
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滑走具 |
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ヘッデン |
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スノーシューorアイゼン |
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ストックorピッケル |
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ゴーグル（あれば予備も） |
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着替え（靴下、下着、シャツ） |
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エマージェンシーブランケット |
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ドライバー |
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