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| 山行目的 | 春スキーを楽しむ | 行動予定
（自由記述） | 久手牧場跡 5:00 - 夫婦松 7:30 - 大崩山 9:50 - 猫岳 11:00 - 登ってきた尾根に合流 11:30 - ゴール 14:00 | | 緊急時の対応・ルート | 引き返す、その場でビバーク | | 食事 | 各自 | | 計画書の提出先・場所 | コンパス |
氏名 /
役割
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生年月日 /
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | ハードシェル, グローブ, 手袋, 予備手袋, 防寒着, ネックウォーマー, バラクラバ, 着替え, ニット帽, ブーツ, ザック, ビーコン, スコップ, ゾンデ, 地図（地形図）, コンパス, 笛, 計画書, ヘッドランプ, モバイルバッテリー, スマホ, ファーストエイドキット, 常備薬, 日焼け止め, 保険証, 腕時計, サングラス, タオル, ツェルト, ストック, ピッケル（ウィペット）, ナイフ, スキー板, シール, クトー, アイゼン, ゴーグル, ゴーグル用バッテリー, ガスヘッド, コッヘル, 水筒1.5L, 防寒テムレス, 簡易ハーネス, カラビナ, 環付ビナ, スリング, 行動食, 非常食, 工具, シールワックス, 温泉セット, シュラフ（車泊用）, マット（車泊用） | | 共同装備品 | スノーソー |
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