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| 山行目的 | 日帰りハイキング | 行動予定
（自由記述） | 7:30桜森林公園-----8:00道証地蔵----9:40オッ立との合流-----10:50鎮西ヶ池11:00---11:30滝子山12:30-----12:45鎮西ヶ池------13:45オッ立との分岐-----15:00道証地蔵----15:20桜森林公園
| | 計画書の提出先・場所 | 山梨県警察本部地域生活課 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | ヘッドランプ, 予備電池, ガイド地図, コンパス, 笛, 筆記具, 保険証, 飲料, ティッシュ, バンドエイド, タオル, 携帯電話, 計画書, 雨具, 防寒着, ストック, 水筒, 時計, 非常食 | | 共同装備品 | ツェルト, ファーストエイドキット, 医薬品, カメラ, 車 |
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