| 山行目的 | 積雪期登山 | 行動予定
（自由記述） | 0700浅間山荘 - 10:00火山館 - 10:30湯の平 - 11:00湯の平分岐 - 12:30避難壕 -
13:30避難壕発 - 14:30湯の平分岐 - 16:00浅間山荘 | | 食事 | コンビニにて２食購入 ＋ 非常食 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | ヘッドランプ, 1/25,000地形図, ガイド地図, コンパス, 笛, 筆記具, 保険証, 飲料, ティッシュ, 食料, バンドエイド, タオル, 携帯電話, 計画書, 雨具, 水筒, 時計, 非常食, アウター, スパッツ, ゴーグル, 炊事用具, アイゼン, わかん, ピッケル | | 共同装備品 | ファーストエイドキット, カメラ, ビデオカメラ, 車 |
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