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| 山行目的 | 雪山ハイク | | 集合場所・時間 | 中の湯に駐車できるか・・ | 行動予定
（自由記述） | 中の湯温泉 07:59 - 08:08 新中の湯登山口 08:10 - 10:55 安房山 11:22 - 12:57 新中の湯登山口 - 13:02 中の湯温泉 13:04 - 13:04 ゴール地点
| | その他 | 中ノ湯温泉旅館 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | アイゼン（10本歯以上）, ピッケル, スノーシュー（orワカン）, スキー用ポール |
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