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| 山行目的 | 大山登山 紅葉 | | 集合場所・時間 | 08:00 大山寺 | 行動予定
（自由記述） | 08:00 大山寺 - 08:15 夏山登山口 08:35 - 10:15 六合目避難小屋 10:45 - 12:05 大山（弥山） 13:05 - 14:05 六合目避難小屋 14:35 - 15:45 夏山登山口 16:05 - 16:20 大山寺 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | 長袖シャツ, Tシャツ, ズボン, 靴下, グローブ, 防寒着, 雨具, 日よけ帽子, 靴, ザック, 昼ご飯, 行動食, 非常食, 飲料, 地図（地形図）, コンパス, 笛, ヘッドランプ, 予備電池, 保険証, 携帯, 時計, サングラス, タオル, ポール, パーコレーター | | 共同装備品 | 長袖シャツ, Tシャツ, ズボン, 靴下, グローブ, 防寒着, 雨具, 日よけ帽子, 靴, ザック, 昼ご飯, 行動食, 非常食, 飲料, ヘッドランプ, 保険証, 携帯, 時計, サングラス, タオル |
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