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| 集合場所・時間 | 08:00 さわらびの湯 | 行動予定
（自由記述） | 08:00 さわらびの湯 - 08:03 さわらびの湯バス停 - 08:29 白谷橋 - 09:39 674m地点 - 09:54 岩茸石 10:04 - 10:29 権次入峠 - 10:44 棒ノ嶺（棒ノ折山） 11:14 - 11:24 権次入峠 - 11:39 岩茸石 - 13:05 さわらびの湯 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | 長袖シャツ, Tシャツ, ソフトシェル, ズボン, 靴下, 雨具, 靴, ザック, 行動食, レジャーシート, 地図（地形図）, コンパス, 計画書, ヘッドランプ, GPS, ファーストエイドキット, 日焼け止め, 携帯, サングラス, タオル, ストック |
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