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| 行動予定 | 大河内観光トイレ 07:00 - 07:11 平野 - 11:11 真富士山 - 12:40 大滝 - 15:10 大河内観光トイレ
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氏名 /
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緊急連絡先
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山岳保険 /
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| 個人装備品 | Tシャツ, ソフトシェル, ズボン, 靴下, グローブ, 防寒着, 雨具, 日よけ帽子, 靴, ザック, 昼ご飯, 行動食, 非常食, 飲料, 地図（地形図）, コンパス, ヘッドランプ, 予備電池, GPS, ファーストエイドキット, 保険証, 携帯, 時計, タオル |
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