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| 山行目的 | バックカントリースキー | | 集合場所・時間 | 栂池ゴンドラ乗り場 7時 | | 緊急時の対応・ルート | 行きのルートを引き返し栂池スキー場から下山 |
氏名 /
役割
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | ザック, ビーコン, スコップ, ゾンデ, 地図（スマホ), コンパス, 計画書, ヘッドランプ, サングラス, ストック, ビンディング, スキー板, シール |
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