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| 山行目的 | 登山ピークハント | | 集合場所・時間 | 焼岳登山口 | | 行動予定 | 焼岳登山口 05:30 - 07:18 広場 - 08:44 北峰分岐 09:14 - 10:04 広場 10:34 - 11:39 焼岳登山口
| 行動予定
（自由記述） | 焼岳登山口から冬道ルート、南峰へ。 | | 食事 | 行動食3回、食事1回分 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | 長袖シャツ、Tシャツ、ソフトシェル、タイツ、ズボン、靴下、グローブ、防寒着、雨具、ゲイター、日よけ帽子、冬靴、ザック、ザックカバー、昼ご飯、行動食、飲料1L、地図（地形図）、ヘッドランプ、電池、GPS、ファーストエイドキット、常備薬、日焼け止め、保険証、携帯、時計、サングラス、タオル、ツェルト、ストック、ナイフ、カメラ、ポール、ヘルメット、携帯トイレ |
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