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| 山行目的 | 大日岳ピークハント | | 集合場所・時間 | 立山駅4時 | 行動予定
（自由記述） | 立山駅〜人津谷〜登山研修所冬山前進基地〜早乙女岳〜大日岳〜早乙女岳〜登山研修所冬山前進基地〜人津谷〜立山駅 | | 緊急時の対応・ルート | 往路下山 | | 食事 | 行動食 | | 計画書の提出先・場所 | 富山県警にメール |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | 長袖シャツ, 長袖インナー, ズボン, 靴下, グローブ, アウター手袋, 予備手袋, 防寒着, 雨具, ゲイター, 靴, ザック, 輪カンジキ, アイゼン, 行動食, 飲料, レジャーシート, 地図（地形図）, コンパス, 笛, ヘッドランプ, 予備電池, ファーストエイドキット, 日焼け止め, 保険証, 携帯, 時計, ストック |
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