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| 山行目的 | トレーニング | | 集合場所・時間 | ﾐﾗｰｼﾞｭﾗﾝﾄﾞ 23:30 | 行動予定
（自由記述） | *8/12は移動日(青春18切符で移動)
1日目(8/13) ﾐﾗｰｼﾞｭﾗﾝﾄﾞ-剱岳-五色ヶ原
2日目(8/14) 五色ヶ原-薬師岳-黒部五郎岳-双六小屋
3日目(8/15) 双六小屋-槍ヶ岳-上高地-JR原野：道の駅
4日目(8/16) JR原野：道の駅-木曽駒ケ岳-空木岳-駒ヶ根
＊帰宅日は8/17
| | 緊急時の対応・ルート | 疲れたら上高地で下山 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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