| 山行目的 | 雪山修練 | | 集合場所・時間 | 2013.02.09
07:00 新宿駅スーパーあずさ乗車 | 行動予定
（自由記述） | 2013.02.09
09:35 松本駅
10:20 新穂高温泉行きバス
12:30 新穂高温泉ロープウェー
13:30 西穂ロープウェー
15:00 西穂山荘
2013.02.10
06:00 西穂山荘
10:00 西穂独標
| | 緊急時の対応・ルート | 荒天時往路下山 | | 注意箇所・注意点 | 完全雪山装備 | | 食事 | 担当：yogins | | 計画書の提出先・場所 | 西穂ロープウェー |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | テント, スノーペグ, グラウンドシート, 寝袋, 寝袋カバー, ビビィサック, マット, ツェルト, 着替え, ハードシェルジャケット, ハードシェルパンツ, ダウンジャケット, ダウンパンツ, ダウンシューズ, ドライバッグ, ニット帽, 目出し帽, サングラス, ゴーグル, 冬用手袋（＋予備セット）, 靴下（＋予備）, ヘルメット, ピッケル, スリング, 安全環付きカラビナ, アイゼン, ワカン, ダブルストック, スノーバスケット, テルモス, 水筒, コッヘル, ガスストーブ, ガスカートリッジ, 武器, 保温パック, ジップロック各種, 救急キット, キジ撃ちセット, 食糧, 行動食 | | 共同装備品 | テント, 冬用外張り, スノーペグ, グラウンドシート, ガソリンストーブ, ガスストーブ, ナベ, 食糧 |
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