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| 山行目的 | 飯豊山 御西岳 大日岳登山 | | 集合場所・時間 | 大日杉小屋 夕方集合 | 行動予定
（自由記述） | 7月30日6：00大日杉小屋-9：40地蔵岳10：00-13：20切合小屋-15：40本山小屋 泊
7月31日6：00本山小屋-7：30御西岳7：40-9：40大日岳10：00-11：40御西岳11：50-13：30本山小屋 泊
8月31日6：00本山小屋-7：30切合小屋7：40-10：20地蔵岳-10：40-13：10大日杉小屋 | | 緊急時の対応・ルート | 初日を切合小屋泊とし、二日目の大日岳、（御西岳）登頂をカットし、飯豊山、（御西岳）登頂のみとする。 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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