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| 山行目的 | 外岩へGO | | 集合場所・時間 | 9:00JR道場駅 | 行動予定
（自由記述） | JR道場駅09:00 → 09:30烏帽子岩（フリークライミング）15:30 → 16:00JR道場駅 |
氏名 /
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住所
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緊急連絡先
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山岳保険 /
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| 個人装備品 | 防寒着, 雨具, 昼ご飯, 行動食, 非常食, 飲料, 計画書, 地図, コンパス, ホイッスル, 筆記具, ライター, ヘッドランプ, 予備電池, ファーストエイドキット, 常備薬, 保険証, 携帯, 時計, タオル, ナイフ, クライミングシューズ, ハーネス, ヘルメット, PAS, 環付カラビナ, カラビナ, スリング, 確保機, 皮手袋 | | 共同装備品 | ロープ 9mm×60m １本, クイックドロー 15本 |
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