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| 山行目的 | 美ヶ原高原ロングトレイルピークハント | | 行動予定 | 農の駅 07:30 - 07:55 旧和田峠（中山道古峠） - 08:34 和田山 08:44 - 09:46 三峰山 10:06 - 10:26 三峰駐車場 - 11:06 和田山 11:16 - 11:44 旧和田峠（中山道古峠） - 11:57 和田山南峰 - 12:04 旧和田峠（中山道古峠） - 12:21 農の駅
| | 緊急時の対応・ルート | 雨天中止、悪天候時は三峰展望台（駐車場）と和田山南峰はパス。 | | 食事 | 行動食のみ持参 | | 計画書の提出先・場所 | 長野県警 コンパスから提出 |
氏名 /
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山岳保険 /
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| 個人装備品 | 長袖シャツ, Tシャツ, ソフトシェル, ズボン, 靴下, グローブ, 防寒着, 雨具, 日よけ帽子, 靴, ザック, 行動食, 非常食, 飲料, コンパス, 笛, ヘッドランプ, 予備電池, ガイド地図（ブック）, ファーストエイドキット, 常備薬, 保険証, 携帯, 時計, タオル, ツェルト, ストック, レスキューシート, 膝サポーター, 虫よけスプレー |
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