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| 山行目的 | 北岳・小太郎山 | | 集合場所・時間 | ・病院集合 am2:00
・奈良田駐車場集合 am5:00 | 行動予定
（自由記述） | 07:00 広河原 - 07:25 1660m地点 - 09:30 大樺沢二俣 09:50 - 12:20 小太郎尾根分岐 - 12:50 北岳肩ノ小屋 13:20 - 13:40 両俣小屋分岐 - 14:10 北岳 - 14:35 両俣小屋分岐 - 14:50 北岳肩ノ小屋（1泊）
06:00 北岳肩ノ小屋 - 06:20 小太郎尾根分岐 - 07:40 小太郎山 08:10 - 09:40 小太郎尾根分岐 - 11:10 白根御池 11:40 - 13:10 1660m地点 - 13:30 広河原 | | 緊急時の対応・ルート | 天候、疲労具合によってルート変更の可能性あり | | その他 | ・北岳肩の小屋：1泊2食￥8,000
・奈良田〜広河原のバス運賃：往復￥2,260
・山岳保険は各自加入 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | 長袖シャツ, Tシャツ, タイツ, ズボン, 靴下, グローブ, 防寒着, 雨具, ゲイター, 日よけ帽子, 着替え, 靴, ザック, ザックカバー, 昼ご飯, 行動食, 非常食, 飲料, ガスカートリッジ, コンロ, コッヘル, 食器, ライター, 地図（地形図）, コンパス, 計画書, ヘッドランプ, 予備電池, 筆記用具, ファーストエイドキット, 常備薬, 日焼け止め, ロールペーパー, 保険証, 携帯, 時計, サングラス, タオル, ストック, ナイフ, カメラ |
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