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| 山行目的 | 登山 | | 集合場所・時間 | 06:00 登山口（林道終点） | 行動予定
（自由記述） | 06:00 登山口（林道終点） - 09:00 中洞権現 09:30 - 10:45 剣ヶ峰 11:45 - 12:35 中洞権現 12:55 - 15:35 登山口（林道終点） |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | 長袖シャツ, Tシャツ, ズボン, 靴下, グローブ, 防寒着, 雨具, ゲイター, 日よけ帽子, 靴, 予備靴ひも, ザック, ザックカバー, 昼ご飯, 行動食, 非常食, 飲料, ハイドレーション, 食器, コンパス, 計画書, ヘッドランプ, 予備電池, GPS, 筆記用具, ファーストエイドキット, 日焼け止め, 保険証, 携帯, 時計, サングラス, タオル, ツェルト, ストック, ナイフ, カメラ | | 共同装備品 | ガスカートリッジ, コンロ, 調理器具, 地図（地形図） |
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