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| 山行目的 | ハイキング | | 集合場所・時間 | 車（和光IC〜現地）：2時間40分
行き：3:00 和光集合→関越道→5:40 祓川登山口駐車場
帰り：15:30 祓川登山口駐車場→（温泉・夕食）→関越道→22:30 和光 | 行動予定
（自由記述） | 06:00 祓川登山口駐車場 - 06:25 和田小屋 - 07:35 下ノ芝 - 08:20 中ノ芝 08:30 - 08:55 1953m地点 - 09:15 神楽ヶ峰 - 09:35 雷清水 - 10:25 苗場山 11:25 - 12:10 雷清水 - 12:35 神楽ヶ峰 12:45 - 13:05 1953m地点 - 13:25 中ノ芝 - 14:00 下ノ芝 14:10 - 15:10 和田小屋 - 15:30 祓川登山口駐車場 | | 緊急時の対応・ルート | 登頂：下ノ芝〜中ノ芝→和田小屋、神楽ヶ峰〜苗場山→苗場山自然体験交流センター
下山：登頂と同様 | | 食事 | 基本食：昼食1食分
行動食：ドライフルーツ、ナッツ、チョコレート
非常食：カロリーメイト | | 計画書の提出先・場所 | 祓川登山口へ提出 | | その他 | 団体名：無所属
所有車：ボルボ V40 Cross Country （所沢 330 と 91-04） |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | 長袖シャツ, Tシャツ, ソフトシェル, ズボン, 靴下, グローブ, 防寒着, 雨具, 日よけ帽子, 靴, ザック, 昼ご飯（おにぎり:1個, お味噌汁, コーヒー）, 行動食, 非常食, 飲料（ハイドレーションパック:1ℓ, 予備/料理:2ℓ, 水筒:500ml）, 地図（地形図:携帯アプリ）, 登山計画書（登山口で提出）, ヘッドランプ, 予備電池, ファーストエイドキット, 常備薬, 日焼け止め, 保険証, 携帯, 時計, サングラス, タオル, ストック, カメラ, カップ, フォークセット | | 共同装備品 | ジェットボイル |
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