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| 行動予定 | 1日目
三ツ峠登山口 10:30 - 10:48 清八林道 - 11:49 ベンチ - 12:32 三ッ峠山荘 - 12:38 木無山 - 12:44 三ッ峠山荘 - 12:49 四季楽園 - 13:03 三ツ峠山 - 13:12 四季楽園 （1泊）
2日目
四季楽園 08:00 - 08:13 北口登山道分岐 - 08:18 御巣鷹山 - 09:07 茶臼山 - 09:28 大幡山 - 09:54 大幡八丁峠 - 10:19 清八山 - 10:23 清八峠 - 10:57 本社ヶ丸 11:17 - 12:00 ２２２号鉄塔 - 12:22 角研山 - 13:11 林道黒野田線 - 13:20 庭洞山 - 13:47 送電鉄塔 - 14:04 登山口 - 14:16 笹子駅
| 行動予定
（自由記述） | 四季楽園にチェックイン後、様子を見て屏風岩へ散策 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | 長袖シャツ, Tシャツ, タイツ, ズボン, 靴下, グローブ, 防寒着, 雨具, ゲイター, 日よけ帽子, 着替え, 靴, ザック, ザックカバー, 行動食, 非常食, 飲料, 地図（地形図）, コンパス, 笛, 計画書, ヘッドランプ, 筆記用具, ファーストエイドキット, 常備薬, 日焼け止め, ロールペーパー, 保険証, 携帯, 時計, サングラス, タオル |
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