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| 山行目的 | 日帰り登山 | | 集合場所・時間 | 07:00 三合目 | 行動予定
（自由記述） | 07:00 三合目 - 07:35 四合目 - 09:40 2021m地点 - 10:05 苗場山神社 - 10:30 苗場山 11:30 - 11:50 苗場山神社 - 12:10 2021m地点 - 13:45 四合目 - 14:10 三合目 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | 長袖シャツ, Tシャツ, ソフトシェル, タイツ, ズボン, 靴下, 雨具, 日よけ帽子, 着替え, 靴, 予備靴ひも, ザック, ザックカバー, 行動食, 非常食, 調理用食材, 調味料, 飲料, ガスカートリッジ, コンロ, コッヘル, 食器, 調理器具, ライター, 地図（地形図）, コンパス, 笛, 計画書, ヘッドランプ, 予備電池, GPS, 筆記用具, ファーストエイドキット, 常備薬, 日焼け止め, ロールペーパー, 保険証, 携帯, 時計, サングラス, タオル, ツェルト, ナイフ, カメラ |
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