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| 集合場所・時間 | 06:00 広河原 | 行動予定
（自由記述） | 06:00 広河原 - 06:25 1660m地点 06:35 - 08:40 大樺沢二俣 - 11:10 小太郎尾根分岐 11:20 - 11:50 北岳肩ノ小屋 12:10 - 12:30 両俣小屋分岐 - 13:00 北岳 13:20 - 13:35 吊尾根分岐 - 14:15 北岳山荘（泊）
06:00 北岳山荘 - 06:40 中白根山 - 07:40 間ノ岳 07:50 - 08:50 農鳥小屋 - 10:00 西農鳥岳 10:10 - 11:00 農鳥岳 11:10 - 11:50 大門沢下降点 - 12:30 ゴーロ帯上端の広場 12:40 - 13:30 2139m地点 - 14:30 大門沢小屋（泊）
07:00 大門沢小屋 - 08:00 峠 - 08:40 大古森沢 08:50 - 09:40 大門沢登山道入口 - 10:10 奈良田第一発電所 - 10:30 奈良田駐車場（丸山林道入口） | | 食事 | 予備2日分 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | 長袖シャツ, Tシャツ, タイツ, ズボン, 靴下, グローブ, 防寒着, 雨具, 日よけ帽子, 着替え, 靴, 予備靴ひも, サンダル, ザック, ザックカバー, 昼ご飯, 行動食, 非常食, 調理用食材, 飲料, ハイドレーション, ガスカートリッジ, コンロ, コッヘル, 食器, 調理器具, ライター, 地図（地形図）, コンパス, 笛, 計画書, ヘッドランプ, 予備電池, GPS, 筆記用具, ファーストエイドキット, 針金, 常備薬, ロールペーパー, 保険証, 携帯, 時計, サングラス, タオル, ストック, ナイフ, カメラ, ポール, テント, テントマット, シェラフ, ヘルメット |
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