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| 集合場所・時間 | 土合駅6：00スタート | 行動予定
（自由記述） | 08:00 天神平 - 08:10 1377m地点 - 08:15 1403m地点 - 08:45 熊穴沢避難小屋 08:55 - 09:40 天狗の留まり場 09:50 - 10:35 谷川岳 10:45 - 11:05 1777m地点 - 11:45 オジカ沢ノ頭 11:55 - 12:45 大障子避難小屋 12:55 - 14:20 万太郎山（サゴーノ峰） 14:30 - 15:10 越路避難小屋（泊）
05:00 越路避難小屋 - 05:15 毛渡乗越（越路） - 06:35 エビス大黒ノ頭 06:45 - 07:15 エビス大黒避難小屋 - 07:55 仙ノ倉山 08:05 - 08:55 平標山 09:05 - 09:45 平標山ノ家 09:55 - 10:40 水場 - 11:35 平標登山口 | | 食事 | 一泊分 | | 計画書の提出先・場所 | 谷川登山ポスト |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | 行動食, 非常食, 飲料, コンロ, 地図（地形図）, コンパス, 笛, ヘッドランプ, ファーストエイドキット, 常備薬, 保険証, 携帯, 時計, ツェルト, ポール |
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