| 山行目的 | ピークハント | | 集合場所・時間 | 0:30長坂駅よりスタート | 行動予定
（自由記述） | 長坂駅より駒ケ岳神社より入山、黒戸尾根を登り七合小屋テント泊
翌日山頂よりピストンで下山
| | 食事 | 夕飯1日分 非常食2日分 昼食用におにぎり4個程度 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 |
数 |
備考 |
個人装備品 |
数 |
備考 |
個人装備品 |
数 |
備考 |
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ヘッドランプ |
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予備電池 |
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1/25,000地形図 |
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コンパス |
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笛 |
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筆記具 |
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ライター |
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ナイフ |
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保険証 |
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飲料 |
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ティッシュ |
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三角巾 |
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バンドエイド |
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タオル |
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携帯電話 |
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計画書 |
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雨具 |
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防寒着 |
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スパッツ |
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手袋 |
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ビニール袋 |
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替え衣類 |
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入浴道具 |
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シュラフ |
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シュラフカバー |
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ザックカバー |
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食器 |
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水筒 |
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時計 |
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非常食 |
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アイゼン |
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ピッケル |
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バイル |
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スコップ |
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冬季手袋 |
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オーバー手袋 |
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インナー手袋 |
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防寒用帽子 |
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目出し帽 |
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テントシューズ |
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ゴーグル |
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ハンマー |
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スキーアイゼン |
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| 共同装備品 |
数 |
備考 |
共同装備品 |
数 |
備考 |
共同装備品 |
数 |
備考 | |
テント |
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テントマット |
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ツェルト |
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コッヘル（鍋） |
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ファーストエイドキット |
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医薬品 |
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カメラ |
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冬張り |
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テープスリング |
２ |
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環付きカラビナ |
1 |
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カラビナ |
3 |
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