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| 山行目的 | 北海道の百名山 | | 集合場所・時間 | 白金温泉に前泊
5:00に宿を出て 06:00 十勝岳登山口 | 行動予定
（自由記述） | 06:00 十勝岳登山口 - 07:12 雲ノ平分岐 07:22 - 09:28 昭和噴火口 09:38 - 11:14 十勝岳 12:14 - 13:14 昭和噴火口 13:24 - 14:48 雲ノ平分岐 14:58 - 15:58 十勝岳登山口 | | 緊急時の対応・ルート | 雨天(予報)中止
| | 食事 | 山頂で湯沸かし 昼食持参
水場無し 水２リットル持参 | | 計画書の提出先・場所 | オンライン提出 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | 長袖シャツ, Tシャツ, ソフトシェル, ズボン, 靴下, グローブ, 雨具, 日よけ帽子, 靴, ザック, 昼ご飯, 行動食, 非常食, 飲料, 地図（地形図）, コンパス, 笛, 予備電池, ファーストエイドキット, 保険証, 携帯, 時計, サングラス, タオル, カメラ, ガスカートリッジ, コンロ, コッヘル |
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