| 山行目的 | 霧氷観測 | | 集合場所・時間 | 長田駅サンクス前 | 行動予定
（自由記述） | 5:00 自宅出発
8:30 現地到着
9:00 登山開始
11:30 山頂（休憩＆食事）
12:30 下山開始
14:30 下山終了→風呂→帰宅 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 |
数 |
備考 |
個人装備品 |
数 |
備考 |
個人装備品 |
数 |
備考 |
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コンパス |
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筆記具 |
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軽アイゼン |
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保険証 |
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飲料 |
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ティッシュ |
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バンドエイド |
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タオル |
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携帯電話 |
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雨具 |
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防寒着 |
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スパッツ |
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手袋 |
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ストック |
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ビニール袋 |
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ザックカバー |
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時計 |
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非常食 |
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入浴道具 |
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替え衣類 |
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| 共同装備品 |
数 |
備考 |
共同装備品 |
数 |
備考 |
共同装備品 |
数 |
備考 | |
コンロ |
1 |
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ガスカートリッジ |
1 |
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コッヘル（鍋） |
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車 |
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地図 |
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